[별지 제4호 서식]

분 석 의 뢰 서
의뢰인	기 관 명				대 표 자
	주 소				사업자 등록번호
	전화번호				FAX
번호	검체명		검체량	분석항목		비 고
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「장흥군버섯산업연구원 장비관리 및 분석의뢰 규정」에 따라 검사를 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 (인) 재단법인 장흥군버섯산업연구원장 귀하